¿Podría un sistema de cupones reemplazar a Medicare?
¿Podría el Congreso reemplazar el actual sistema de Medicare con un programa de cupones, como han sugerido la ex directora de presupuesto de Clinton, Alice Rivlin, y el presidente del Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R-WI), entre otros? Podría hacerlo si los republicanos permiten que la ley de salud de 2010 entre en vigor y los demócratas pueden dejar de defender un programa de Medicare profundamente defectuoso.
En un sistema de cupones de este tipo (a veces llamado apoyo de primas), Medicare tradicional desaparecería. En cambio, el gobierno les daría a las personas mayores un subsidio que podrían usar para comprar seguros privados. Pero un plan de este tipo nunca podría tener éxito sin un mercado de seguros individual sólido.
Deje atrás toda la retórica partidista desagradable y está bastante claro: La ley de 2010, la Ley de Cuidado de Salud Asequible, crea exactamente la base para ese mercado.
Para que los cupones funcionen, las compañías de seguros tendrían que vender cobertura a un precio asequible para todos, independientemente de su estado de salud. Los ancianos necesitarían una forma de comprar un seguro. Para mantener las primas a un precio razonable, los consumidores tendrían que estar obligados, o al menos fuertemente empujados, a comprar cobertura antes de enfermarse. Por último, dado que las primas seguirían siendo caras para los compradores mayores, el gobierno tendría que proporcionar a las personas mayores un subsidio significativo para que el producto fuera asequible.
Como sucede, los tres primeros elementos son exactamente el modelo de la ACA. La ley incluye intercambios de seguros, el requisito de que las aseguradoras privadas pongan cobertura a disposición de todos, independientemente de su estado de salud, y la obligación de que todos tengan al menos una cobertura básica. Incluso incluye subsidios para algunos compradores de bajos ingresos. El apoyo premium adicional para las personas mayores sería la pieza final del rompecabezas.
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Tenga en cuenta que cuando se promulgó Medicare en 1965, los estadounidenses mayores no podían comprar un seguro privado asequible. No había un mercado individual para ellos y pocos empleadores ofrecían cobertura para jubilados. Medicare puso el seguro a disposición de las personas mayores, aunque a través de un sistema incrustado de desincentivos a la atención de calidad.
Cinco décadas después, las fallas del mercado de antes de 1965 persisten. El ochenta por ciento de los mayores de 65 años padecen al menos una enfermedad crónica y la mitad padecen dos o más. Sin embargo, todavía no existe un mercado de seguros individuales que funcione para las personas con problemas de salud preexistentes. El Fondo del Ela informa que casi la mitad de las personas con problemas de salud informaron que se les negó el seguro, se les cobraron tarifas que no podían pagar o se excluyó su enfermedad de la cobertura. Y si bien algunos empleadores patrocinan un seguro para jubilados, generalmente es solo para menores de 65 años, desaparece rápidamente y es cada vez más costoso. Como resultado, dejar a casi 50 millones de beneficiarios de Medicare en un mercado de seguros privados inexistente sería traicionero para las personas mayores y un fracaso político.
Pero una vez que todos los elementos de la ACA se unieran, no habría necesidad de Medicare. Las personas mayores podrían comprar cobertura privada asequible a través del mismo tipo de intercambios que decenas de millones de trabajadores. Las compañías de seguros competirían en beneficios y precios y, lo que es más importante, asumirían la carga de la contención de costos.
La idea no es tan radical como suena. Hoy, de hecho, millones de personas mayores participan en un modelo similar cuando compran un seguro privado de Suplemento de Medicare (Medigap). Otros se han inscrito en planes Medicare Advantage, una alternativa de seguro privado a Medicare tradicional (aunque uno en el que los subsidios son mucho más generosos de lo que es probable en un sistema amplio de cupones). Los empleados federales, incluidos los miembros del Congreso, también están cubiertos por un seguro privado subsidiado que compran a través de un mercado de intercambio.
Rivlin recibe todo esto. Pero, curiosamente, aunque muchos republicanos apoyan una reestructuración importante de Medicare, están haciendo todo lo posible para destruir el sistema de seguro privado universal que haría viables los cupones. La pregunta que hay que hacerles es: ¿Qué estructura de seguro privado imaginan que reemplazaría a Medicare? De alguna manera, no creo que la reforma de negligencia médica y las cuentas de ahorro para la salud hagan el truco.
Así que este es el primer paso para llegar a un acuerdo: Los republicanos piden un cese al fuego en su guerra partidista contra Obamacare y los demócratas dejan de defender un sistema de Medicare que no solo está arruinando el presupuesto, sino que también está fallando a las personas mayores con enfermedades crónicas.
Construir esta estructura no será fácil y muchos detalles clave tendrán que resolverse. ¿Cuán grandes serían los subsidios, especialmente para los ancianos muy pobres; qué beneficios se ofrecerían; y cómo funcionarían los intercambios para los compradores de edad avanzada? La solución de estos complejos problemas requerirá que las mejores mentes de ambas partes trabajen juntas. ¿Alguien quiere?
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