Cómo Codificar los Servicios de Evaluación y Gestión (CPT 99201 – CPT 99499)
La necesidad médica de un servicio es el criterio general para el pago, además de los requisitos individuales de un código CPT. No sería médicamente necesario ni apropiado facturar un servicio de evaluación y gestión de mayor nivel cuando se justifica un servicio de menor nivel. El volumen de documentación no debe ser la principal influencia sobre la que se factura un nivel específico de servicio. La documentación debe respaldar el nivel de servicio reportado. El servicio debe documentarse durante, o tan pronto como sea posible después de su prestación, a fin de mantener un registro médico preciso.
Medicare pagará los servicios de E/M para profesionales específicos no médicos (es decir, enfermeras profesionales (NP), enfermeras especializadas clínicas (CNS) y enfermeras parteras certificadas (CNM)) cuyo beneficio de Medicare les permite facturar estos servicios. Un asistente médico (PA) también puede proporcionar un servicio médico, sin embargo, las reglas de colaboración médica y supervisión general, así como todas las reglas de facturación, se aplican a todos los profesionales no médicos mencionados anteriormente. El servicio prestado debe ser médicamente necesario y el servicio debe estar dentro del alcance de la práctica para un profesional no médico en el Estado en el que ejerce.
Medicare no pagará los códigos de evaluación y administración de CPT facturados por fisioterapeutas en práctica independiente o por terapeutas ocupacionales en práctica independiente.
Selección del Nivel de Servicio de Evaluación y Gestión
Indique a los médicos que seleccionen el código CPT para los servicios de evaluación y gestión en función del contenido del servicio. La duración de la visita es un factor auxiliar y no controla el nivel del servicio que se facturará a menos que se dedique más del 50 por ciento del tiempo presencial (para servicios no hospitalarios) o más del 50 por ciento del tiempo de planta (para servicios hospitalarios) a proporcionar asesoramiento o coordinación de la atención.
Selección Del Nivel de Evaluación y Servicio de Gestión Basado En La Duración De La Coordinación de la Atención y/o Asesoramiento
Aconseje a los médicos que cuando la orientación y/o la coordinación de la atención domina (más del 50 por ciento) el encuentro cara a cara entre médico y paciente o el tiempo de piso (en el caso de los servicios para pacientes hospitalizados), el tiempo es el factor clave o controlador para seleccionar el nivel de servicio. En general, para facturar un código CPT por Servicios de Evaluación y Administración, el médico debe completar al menos 2 de los 3 criterios aplicables al tipo/nivel de servicio proporcionado. Sin embargo, el médico puede documentar el tiempo que pasó con el paciente junto con la toma de decisiones médicas involucradas y una descripción de la coordinación de la atención o el asesoramiento proporcionado.
La documentación debe ser lo suficientemente detallada para respaldar la reclamación.
EJEMPLO: A un paciente de cáncer se le han completado todos los estudios preliminares y se le ha tomado la decisión médica de implementar quimioterapia. En una visita al consultorio, el médico analiza las opciones de tratamiento y los efectos posteriores en el estilo de vida del tratamiento que el paciente puede encontrar o está experimentando. El médico no necesita completar una historia clínica y un examen físico para seleccionar el nivel de servicio. El tiempo dedicado al asesoramiento/coordinación de la atención y a la toma de decisiones médicas determinará el nivel de servicio facturado.
La selección de código se basa en el tiempo total del encuentro cara a cara o en el tiempo de piso, no solo en el tiempo de asesoramiento. La historia clínica debe documentarse con suficiente detalle para justificar la selección del código específico si el tiempo es la base para la selección del código.
En el consultorio u otro entorno ambulatorio, se debe proporcionar asesoramiento y/o coordinación de la atención en presencia del paciente si el tiempo dedicado a prestar esos servicios se utiliza para determinar el nivel de servicio reportado. El tiempo cara a cara se refiere al tiempo con el médico solamente. El asesoramiento de otro personal no se considera parte del tiempo de encuentro cara a cara entre médico y paciente. Por lo tanto, no se tiene en cuenta el tiempo empleado por los demás funcionarios al seleccionar el nivel de servicio adecuado. El código utilizado depende del servicio médico proporcionado.
En un entorno hospitalario, el asesoramiento y/o la coordinación de la atención deben proporcionarse junto a la cama o en el piso o unidad del hospital del paciente que se asocia con un paciente individual. El tiempo dedicado a aconsejar al paciente o coordinar la atención del paciente después de que el paciente haya salido del consultorio o el médico haya abandonado el piso del paciente o haya comenzado a cuidar a otro paciente en el piso no se considera al seleccionar el nivel de servicio que se reportará.
La duración de la consejería o coordinación de la atención que se brinda cara a cara o en el piso puede estimarse, pero esa estimación, junto con la duración total de la visita, debe registrarse cuando se utiliza el tiempo para la selección del nivel de un servicio que involucra predominantemente la coordinación de la atención o la consejería.
Uso de los Niveles Más Altos de Códigos de Evaluación y Gestión
Los contratistas deben informar a los médicos que, para facturar los niveles más altos de códigos de visita, los servicios prestados deben cumplir con la definición del código (p. ej., para facturar una visita de un nuevo paciente de Nivel 5, el historial debe cumplir con la definición de un historial integral de CPT).
El historial completo debe incluir una revisión de todos los sistemas y un historial familiar y social (médico y quirúrgico) completo obtenido en esa visita. En el caso de un paciente establecido, es aceptable que un médico revise el registro existente y lo actualice para reflejar solo los cambios en el historial médico, familiar y social del paciente desde el último encuentro, pero el médico debe revisar el historial completo para que se considere un historial completo.
El examen completo puede ser un examen completo de un solo sistema, como un examen cardíaco, respiratorio, psiquiátrico o un examen completo de varios sistemas.