Un système de bons pourrait-il remplacer Medicare?
Le Congrès pourrait-il remplacer le système actuel d’assurance-maladie par un programme de bons d’achat, comme l’ont suggéré entre autres l’ancienne directrice du budget de Clinton, Alice Rivlin, et le président du Comité du budget de la Chambre, Paul Ryan (R-WI)? Cela pourrait être le cas si les républicains permettaient à la loi sur la santé de 2010 d’entrer en vigueur et si les démocrates pouvaient se résoudre à cesser de défendre un programme d’assurance-maladie profondément défectueux.
Dans un tel système de bons (parfois appelé support premium), l’assurance-maladie traditionnelle disparaîtrait. Au lieu de cela, le gouvernement accorderait aux aînés une subvention qu’ils pourraient utiliser pour souscrire une assurance privée. Mais un tel plan ne pourrait jamais réussir sans un marché de l’assurance individuelle robuste.
Dépassez toute la rhétorique partisane méchante et c’est assez clair: la loi de 2010 — la Loi sur les soins abordables — crée exactement les bases de ce marché.
Pour que les bons fonctionnent, les compagnies d’assurance devraient vendre une couverture à un prix abordable à tous, quel que soit leur état de santé. Les personnes âgées auraient besoin d’un moyen d’acheter une assurance. Pour maintenir les primes à un prix raisonnable, les consommateurs devraient être tenus, ou du moins très fortement poussés, d’acheter une couverture avant qu’ils ne tombent malades. Enfin, étant donné que les primes seraient encore chères pour les acheteurs plus âgés, le gouvernement devrait accorder aux aînés une subvention importante pour rendre le produit abordable.
En l’occurrence, les trois premiers éléments sont exactement le modèle de l’ACA. La loi comprend des échanges d’assurance, une exigence selon laquelle les assureurs privés mettent la couverture à la disposition de tous, quel que soit leur état de santé, et l’obligation pour chacun d’avoir au moins une couverture de base. Il comprend même des subventions pour certains acheteurs à faible revenu. Un soutien supplémentaire aux aînés serait la dernière pièce du puzzle.
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Gardez à l’esprit que lorsque l’assurance-maladie a été promulguée en 1965, les Américains plus âgés ne pouvaient pas souscrire une assurance privée abordable. Il n’y avait pas de marché individuel pour eux et peu d’employeurs offraient une couverture aux retraités. Medicare a mis l’assurance à la disposition des personnes âgées, bien que grâce à un système incrustée de facteurs dissuasifs pour des soins de qualité.
Cinq décennies plus tard, les défaillances du marché d’avant 1965 demeurent. Quatre-vingt pour cent des personnes de 65 ans et plus souffrent d’au moins une maladie chronique et la moitié en souffre de deux ou plus. Pourtant, il n’existe toujours pas de marché de l’assurance individuelle fonctionnel pour les personnes ayant des problèmes de santé préexistants. Le Fonds du Commonwealth rapporte que près de la moitié des personnes ayant des problèmes de santé ont déclaré qu’elles se voyaient refuser une assurance, facturaient des taux qu’elles ne pouvaient pas se permettre ou avaient vu leur maladie exclue de la couverture. Et alors que certains employeurs parrainent une assurance pour retraités, elle est généralement réservée aux moins de 65 ans, qui disparaît rapidement et coûte de plus en plus cher. En conséquence, déverser près de 50 millions de bénéficiaires de l’assurance-maladie sur un marché d’assurance privé inexistant serait à la fois perfide pour les personnes âgées et un non-démarreur politique.
Mais une fois que tous les éléments de l’ACA ont été réunis, il n’y aurait plus besoin d’assurance-maladie. Les personnes âgées pourraient acheter une couverture privée abordable grâce au même type d’échanges que des dizaines de millions de travailleurs. Les compagnies d’assurance seraient concurrentielles sur les avantages et les prix et, surtout, assumeraient le fardeau de la maîtrise des coûts.
L’idée n’est pas aussi radicale que cela puisse paraître. Aujourd’hui, en fait, des millions de personnes âgées participent à un modèle similaire lorsqu’elles souscrivent une assurance privée Medicare Supplement (Medigap). D’autres se sont inscrits à des plans Medicare Advantage — une alternative d’assurance privée à l’assurance-maladie traditionnelle (bien que les subventions soient beaucoup plus généreuses que ne le sont probablement un vaste système de bons). Les employés fédéraux, y compris les membres du Congrès, sont également couverts par une assurance privée subventionnée qu’ils achètent via un marché de type bourse.
Rivlin obtient tout cela. Mais, curieusement, alors que de nombreux républicains soutiennent une restructuration majeure de l’assurance-maladie, ils font tout leur possible pour détruire le système même d’assurance privée universelle qui rendrait les bons réalisables. La question à leur poser: Quelle structure d’assurance privée imaginent-ils remplacer l’assurance-maladie? D’une manière ou d’une autre, je ne pense pas que la réforme de la faute professionnelle médicale et les comptes d’épargne santé feront l’affaire.
Voici donc la première étape vers un accord: Les républicains appellent à un cessez–le-feu dans leur guerre partisane contre Obamacare et les démocrates cessent de défendre un système d’assurance-maladie qui non seulement casse le budget, mais qui échoue aux personnes âgées souffrant de maladies chroniques.
Construire cette structure ne sera pas facile et de nombreux détails clés doivent être résolus. Quelle serait l’importance des subventions, en particulier pour les personnes âgées très pauvres; quels avantages seraient offerts; et comment les échanges fonctionneraient-ils pour les acheteurs âgés? Pour résoudre ces problèmes complexes, il faudra que les meilleurs esprits des deux parties travaillent ensemble. Des preneurs ?
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